Vacunas contra el VPH: evaluación, compulsión y olvido

Existen más de 100 tipos diferentes de virus del papiloma humano (VPH), de éstos, 40 infectan el tracto genital y 15 son considerados de alto riesgo y se les relaciona con el cáncer cérvico uterino. Alrededor del mundo, un estimado de 493,000 casos se presentan cada año, resultando en 274,000 muertes. De estas, el 80% ocurren en países en desarrollo. El virus del papiloma humano (VPH) es también responsable de otros tipos de cáncer: vulvar, vaginal, anal, de pene y de cuello y cabeza. El VPH no es el único agente causante de dichos cánceres, pero en ocasiones contribuyen a un buen porcentaje de ellos. Por ejemplo, los tipos 16 y 18 de VPH son los causantes de cáncer cérvico uterino en alrededor del 70% de los casos. No todos los tipos de VPH causan cáncer, algunos infectan la piel o el área genital provocando el desarrollo de lesiones y verrugas. Sin embargo, las verrugas genitales pueden ocasionar a quien las padece una considerable incomodidad.

Hace menos de 5 años salieron al mercado dos vacunas –Gardasil y Cervarix- que han demostrado ser seguras y eficientes y que protegen contra los dos principales tipos causantes de cáncer cérvico uterino. Gardasil, producida por Merck, protege contra los tipos 6 y 11, 16 y 18 y obtuvo la licencia en varios países en el 2006, esta vacuna ofrece protección contra verrugas genitales. Cervarix, producida por GlaxoSmithKline, protege contra los tipos 16 y 18 y obtuvo la licencia en el 2007, también en varios países. Algunos estudios sugieren que ambas vacunas además ofrecen protección cruzada contra otros tipos de VPH.

Gardasil. Fotografia de Jan Christian, tomada de Wikimedia Commons.

Dado que su producción y uso son relativamente recientes, muchos estudios y análisis relacionados con dichas vacunas están todavía en proceso. Tal vez los estudios que llevan más tiempo son aquellos relacionados con su seguridad y eficiencia, aunque en poblaciones limitadas y principalmente en mujeres. Siguiendo la suerte de la mayoría de las vacunas nuevas, su introducción ha sido polémica, más aun por el hecho de ser vacunas ligadas a una infección de transmisión sexual. En algunos países, la polémica no termina y amenaza con continuar y exacerbarse. En México, lamentablemente no ha sido el caso ya que la polémica ha sido prácticamente inexistente comparada con la de otros países como Estados Unidos y el Reino Unido. La introducción de vacunas nuevas, particularmente aquellas obligatorias, es también polémica por razones económicas. Las evaluaciones económicas permiten a los gobiernos maximizar los beneficios en términos de salud considerando la inversión realizada. El caso de las vacunas contre el VPH es particularmente interesante porque no constituyen una solución definitiva al problema del cáncer cérvico uterino y otras lesiones y cánceres. Están diseñadas para disminuir su impacto, pero no eliminan por completo el riesgo. Por lo tanto, los programas de exploración rutinarios, como la prueba del Papanicolaou, tienen que continuar y sus costos y beneficios ser incorporados en los modelos económicos. Recientemente, en la revista Sexual Health, Philippe Beutels y Mark Jit, publicaron una revisión basada en 43 estudios que evaluaron el aspecto económico de las políticas de vacunación contra el VPH. A cuatro años de la implementación masiva de las vacunas contra el VPH los autores encontraron que las evaluaciones económicas publicadas a la fecha tienen varias limitaciones importantes. Algunas evaluaciones, por ejemplo, solo consideran una de las dos vacunas o asumen que ambas vacunas pueden producir el mismo efecto, otras no incluyen el efecto que otras opciones de prevención podrían tener en el combate contra el cáncer cérvico uterino, otras analizan el efecto de vacunar a una sola cohorte sin considerar los programas de alcance para grupos de edades diferentes, otros modelos suponen que el futuro permanecerá igual que el presente, y en la mayoría de los casos no se evalúan o toman en cuenta las ventajas de programas de vacunación que incluyan a hombres. Otro aspecto importante que aun no puede ser tomado en cuenta en dichas evaluaciones –debido a la falta de datos- son las interacciones entre los diferentes tipos de VPH, la protección cruzada, el porcentaje de regresión y la inmunización total y relativa de los diferentes tipos de VPH. Aun considerando las limitaciones antes mencionadas, los autores proporcionan algunas conclusiones (principalmente aplicables a países desarrollados): 1) vacunar a las niñas antes de que inicien su vida sexual parece ser positivo en términos de costo-beneficio, 2) un programa de alcance para niñas de entre 12 y 18 años parece también positivo, 3) mientras mejores sean los programas de exploración citológica menor beneficio redituará la vacunación a menos que la aplicación de la vacuna sea alta, 4) vacunar a los niños, además de a las niñas, proporcionará pocas ventajas económicas a menos de que la cobertura en niñas sea baja y no pueda incrementarse, y 5) un parámetro que es importante considerar en futuras evaluaciones es la duración de la inmunidad proporcionada por la vacuna y, por supuesto, el costo de la vacuna. Philippe y Mark, señalan que en los primeros años después de que la vacuna estuvo disponible, los tomadores de decisiones batallaron con la falta de información disponible, incluso, no era –ni es todavía- completamente claro por cuántos años ofrecen protección cada una de las vacunas. Es decir, muchas decisiones se tomaron –y se toman- sin contar con todos los elementos para ello. Es importante resaltar que la mayoría de los modelos son específicos para cada país y que no en todos los países se toman decisiones de salud pública basadas en evaluaciones económicas. Australia es un país famoso por hacerlo. Sobra decir que México no pertenece al tipo de países que lo hacen. Aun así, las evaluaciones económicas llevadas a cabo en otros países pueden servir como base para que los países que aun no las consideran, lo hagan. Sin embargo, también es importante considerar que las condiciones podrían cambiar en el futuro cercano ya que actualmente se están desarrollando nuevas tecnologías para prevenir y detectar el cáncer cérvico uterino y se están desarrollando vacunas que cubran más tipos de virus. Por otro lado, el tipo de evaluaciones presentadas por Philippe y Mark y los estudios en los que basaron su revisión deben servirnos a los ciudadanos para tener elementos de discusión en los correspondientes debates. No debemos olvidar que las políticas de vacunación están basadas principalmente en razones económicas. Es decir, las metas de salud se basan no en el ideal absoluto, si no en el ideal posible considerando los recursos disponibles, por lo que otros grupos –además de los grupos blanco- podrían verse beneficiados con la aplicación de la vacuna. En un comentario publicado en el American Journal of Public Health por Jason L. Schwartz de la Universidad de Pennsylvania, el autor resalta algunos puntos a considerar en la polémica de las políticas de vacunación contra el VPH. Una de estos puntos es precisamente si las evaluaciones económicas disponibles realmente reflejan las prioridades de los países y sus comunidades en materia de salud pública. Por ejemplo, aunque los modelos económicos sugieran que la vacunación de mujeres pre-adolescentes es mejor en términos de costo-beneficio, la vacunación de hombres podría contribuir a una disminución de la incidencia del cáncer cérvico uterino atacando posibles reservorios del virus. Además, Jason sugiere, facilitaría la promoción de la vacuna y funcionaría como símbolo de responsabilidad compartida en la prevención del cáncer cérvico uterino y otras infecciones y cánceres asociados con el VPH. En cualquier caso, lo fundamental es que la polémica exista y se discutan amplia y detalladamente las necesidades de las comunidades, los pros y contras de la vacunación, la información disponible acerca de su eficacia, costos, y la necesidad de fortalecer la aplicación de pruebas tanto para prevenir el cáncer cérvico uterino como otros tipos de cánceres y lesiones asociadas con el VPH. Por otro lado, aunque el tiempo apremia, es importante que las decisiones estén bien fundamentadas. Según Jason, el hecho de que las vacunas fueran obligatorias en Estados Unidos durante el primer año de su introducción ha sido muy dañino para los debates posteriores. Fue demasiado pronto para considerarlas obligatorias. En México el debate acerca de su pertinencia, obligatoriedad, los grupos y edades blanco, ha sido prácticamente inexistente. Además, se carece de la mayoría de los datos necesarios ya no digamos para hacer una evaluación económica, si no para planear una política completa y bien informada. Lo anterior es preocupante considerando que el cáncer cérvico uterino es la principal causa de muerte –por cáncer- en nuestro país. Jason concluye su comentario resaltando el hecho de que un diálogo público robusto acerca de las políticas de salud y los aspectos éticos de las mismas es importante no solo en la prevención del VPH si no para el éxito de otros programas de vacunación, como una de las armas de salud pública más valiosas. Artículos de referencia:

Beutels, P., & Jit, M. (2010). A brief history of economic evaluation for human papillomavirus vaccination policy Sexual Health, 7 (3) DOI: 10.1071/SH10018

Schwartz, J. (2010). HPV Vaccination's Second Act: Promotion, Competition, and Compulsion American Journal of Public Health, 100 (10), 1841-1844 DOI: 10.2105/AJPH.2010.193060